Revalidatie na voorste kruisband reconstructie

Wat is de voorste kruisband?
De voorste kruisband (VKB) is een primaire stabilisator van de knie die voorkomt dat het scheenbeen naar voren verschuift ten opzichte van het bovenbeen. Daarnaast fungeert de VKB ook als stabilisator tegen overmatig draaien en het naar binnen en buiten klappen van de knie, met name bij het volledig uitstrekken. Deze stabiliserende functie is vooral belangrijk bij kap en draai sporten en bij hoge fysieke belasting. De VKB kan niet uit zichzelf herstellen; na een ruptuur wordt deze geleidelijk door het lichaam afgebroken.

Hoe scheurt de VKB?
De VKB scheurt meestal tijdens het sporten. Dit gebeurt vaak door een plotselinge vertraging, overstrekking van de knie of een geforceerde draaibeweging terwijl de voet vaststaat op de grond en er belasting op het been staat. Vooral sporten met veel kap-, draai- en sprong bewegingen, zoals voetbal, skiën, basketbal, hockey en karate, zijn risicovol. In ongeveer 70% van de gevallen gaat het om contactloos letsel. Dat betekent dat er geen kracht van buitenaf aanwezig was om de kruisband te doen scheuren. 

Bij een VKB-ruptuur zijn vaak (maar niet altijd) ook andere structuren betrokken, zoals de mediale (binnen) of laterale (buiten) band, de meniscus en/of het kraakbeen. Dit wordt vastgesteld via lichamelijk onderzoek, specifieke testen en eventueel een MRI-scan.

Hoe herken je dit letsel?
De symptomen van een VKB-ruptuur kunnen variëren. Vaak wordt een “knap” of “pop” gevoeld of gehoord op het moment van letsel. Binnen het eerste uur ontstaat in de meeste gevallen een forse zwelling als gevolg van een bloeding in het kniegewricht.

Daarnaast is er vaak direct pijn en een verminderde belastbaarheid van de knie. Deze acute symptomen nemen meestal binnen 2–4 weken af. Wat daarna op de voorgrond staat is instabiliteit, met name bij draaien, keren of onverwachte belasting. Het kan zijn dat je dan plots hard door je knie kan zakken. Dit noemen we “giving way” en dit verhoogt het risico op secundaire schade aan meniscus of kraakbeen.

Symptomen die vaak voorkomen

• Acuut sporttrauma met duidelijk moment van letsel
• Knappend of ploppend gevoel of geluid
• Instabiliteit van de knie, vooral bij draaibewegingen
• Zwelling binnen enkele uren na het trauma
• Pijn in de eerste fase (dit kan variëren)

Mocht je een of meerdere van deze symptomen hebben ervaren, laat dit altijd beoordelen door een Master Sportfysiotherapeut.

Stellen van de diagnose
De fysiotherapeut kan op basis van anamnese, letselanalyse en lichamelijk onderzoek een goede inschatting maken van de VKB-status. Bij een positieve Lachman-test of twijfel wordt de patiënt verwezen naar de huisarts of specialist voor aanvullend onderzoek.

In het ziekenhuis kan een MRI-scan worden gemaakt; dit is de meest betrouwbare methode om een VKB-ruptuur te bevestigen of uit te sluiten.

Hoewel lichamelijk onderzoek in de eerste dagen door pijn en zwelling minder betrouwbaar kan zijn, is het vaak wel mogelijk om al vroeg een klinische inschatting te maken en te starten met revalidatie. Vroege oefentherapie kan het herstelproces positief beïnvloeden.

De Lachman-test beoordeelt de anterieure translatie (naar voren bewegen van het onderbeen) van de tibia ten opzichte van de femur bij een licht gebogen knie. Overmatige voorwaartse beweging of een verminderd eindgevoel kan wijzen op een VKB-ruptuur.

Behandelmethoden
De keuze voor behandeling hangt af van leeftijd, activiteitenniveau, sportbelasting, werkbelasting en de ernst van het letsel. Er wordt onderscheid gemaakt tussen operatieve en conservatieve behandeling.

Operatieve behandeling
Bij een operatieve reconstructie wordt een nieuwe VKB geplaatst met eigen lichaamsweefsel (graft). Deze graft wordt gefixeerd in botkanalen van het bovenbeen en onderbeen.

Graft opties:
Patellapees graft (BPTB: Bone-Patellar Tendon-Bone)
Bij deze techniek wordt het middelste deel van de patellapees gebruikt, inclusief botblokjes van de knieschijf en scheenbeen. Deze botstukken worden gebruikt voor bot-op-bot fixatie op de plekken waar de orthopeed te graft wil plaatsen. 

Voordelen zijn de sterke bot-op-op genezing en de hoge mechanische stabiliteit. Dit betekent dat de graft meteen na de operatie de knie al stevig maakt. Door deze reden wordt deze manier voor topsporters vaak aangeraden.

Nadelen zijn de verhoogde kans op kniepijn aan de voorzijde en peesproblemen. Dit betekent dat patiënten in het dagelijks functioneren en tijdens sport klachten kunnen ervaren aan de voorzijde van de knie, met name bij activiteiten zoals hurken of knielen. 

Hamstringgraft
Hierbij worden de pezen van de hamstrings gebruikt. Deze worden dubbel of viervoudig gevouwen en als nieuwe VKB geplaatst.

Voordelen van de hamstringgraft zijn dat er meestal minder pijn is aan de voorkant van de knie en dat er minder pijn op de knieschijf wordt ervaren. Daarnaast is de operatie minder belastend voor de voorkant van de knie, waardoor het litteken vaak kleiner is en cosmetisch mooier geneest. Nadelen zijn dat de hamstrings in het begin wat zwakker kunnen zijn, omdat een deel van de pezen is gebruikt voor de nieuwe kruisband. Ook kan de knie in de eerste fase iets minder stevig aanvoelen in vergelijking met andere technieken, al wordt dit tijdens de revalidatie meestal goed hersteld.

Quadricepsgraft
Hierbij wordt een deel van de quadricepspees gebruikt, met of zonder botblok. Dit is, net als de patellapees, een dikke en stevige pees. Dit zorgt dan ook voor directe stevigheid na de operatie. Verder worden er minder knieklachten aan de voorzijde ervaren evenals bijkomende peesproblemen.

Allograft
Bij een allograft wordt donorweefsel gebruikt.

Hierbij heb je geen eigen pees verlies, dus ook geen krachtsverlies. Wel is er een langzamere inheling en hogere kant op re-ruptuur bij jonge sporters. Hierdoor wordt deze methode vooral bij de oudere, minder fysieke patiënten toegepast.

Revalidatie voor/na operatie
De revalidatie start (voor de operatie) direct onder begeleiding van een fysiotherapeut. In de eerste weken ligt de nadruk op het herstellen van volledige kniestrekking en buiging, afvoer van het vocht in de knie en de start van de krachttraining. Om zo sterk mogelijk uit de operatie te komen worden de bovenbeenspieren zo hard mogelijk getraind voorafgaand aan de operatie, dit zorgt voor relatief minder krachtverlies en betere controle over de spieren.

Na de operatie zijn de eerste weken de doelen hetzelfde. Goede strekking en buiging van de knie, vochtafvoer en krachtopbouw zijn het voornaamste. Daarnaast het monitoren van de pijn (met behulp van pijnstillers) en beweging.

Als de kracht in de benen weer op veilig niveau is, dan worden er weer sportspecifieke oefeningen toegevoegd zoals hardlopen en springen. De conditietraining wordt verzwaard en met behulp van testen wordt het springvermogen en de kracht in kaart gezet.

De kracht wordt met een biodex meting in kaart gebracht. Dit is een apparaat dat heel nauwkeurig de maximale kracht en uithoudingsvermogen van de spieren kan meten.Op die manier kan de therapeut goed beoordelen of er nog sprake is van een krachttekort of van een duidelijk verschil tussen de linker- en rechterzijde.

Deze testen zijn uiterst belangrijk om te beoordelen of een atleet klaar is om weer hun sport te hervatten. In de laatste fase wordt de training specifieker op de sport. De atleet keert weer terug naar het veld/zaal en de training is gericht op performance. Voordat de atleet zich aansluit bij het team wordt er veldtraining verzorgd. Dit is om kennis te maken met het veld en draaien en keren, maar ook duels. 

Een intensief revalidatietraject is noodzakelijk voor optimaal herstel en terugkeer naar sport en dagelijks functioneren. Gemiddeld keren patiënten na 12–18 maanden terug op hun oude sportniveau, dit is echter niet altijd zo.

Conservatief beleid (niet-operatief)
Bij oudere patiënten of patiënten met een lager sport- en activiteitsniveau kan gekozen worden voor een conservatieve aanpak. Hierbij wordt er dus gekozen om niet te opereren. voordeel hiervan is dat er geen complicaties zijn die (vaak) bij een operatie komen kijken. Zoals kniepijn, peesproblemen of doofheid op de littekens. De behandeling richt zich op intensieve fysiotherapie, waarbij kracht, stabiliteit en neuromusculaire controle van de benen worden getraind. Het doel is om de verminderde passieve stabiliteit van de voorste kruisband te compenseren door actieve spiercontrole en keten stabiliteit.